Kapcsolat
Kérem pontosan töltse ki az alábbi űrlapot!
Páciens életkora *
Válasszon életkort
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Páciens adatai
Vezetéknév *
Keresztnév *
Szülő / gondviselő adatai
Vezetéknév *
Keresztnév *
Elérhetőség
E-mail cím *
Telefonszám *
Miben segíthetek?
Milyen szolgáltatás iránt érdeklődik? *
Válasszon szolgáltatást
Logopédiai vizsgálat
Beszédindítás
Beszédhanghibák terápiája
Nyelvi zavar terápia
Iskolára felkészítés
Diszlexia prevenció
Dadogás terápia
Nem tudom pontosan – segítséget szeretnék
Mi az, ami miatt most logopédushoz fordul? *
Előzmények
Volt-e már korábban logopédiai vizsgálat, vagy terápia?
Igen
Nem
Ha igen, röviden írja le:
Van-e ismert diagnózis, vagy folyamatban lévő vizsgálat?
Igen
Nincs
Folyamatban van
Ha igen vagy folyamatban van, röviden írja le:
Kapcsolatfelvétel
Melyik napszak lenne megfelelő?
Délelőtt
Délután
Rugalmas
Hol hallott rólam?
Válasszon lehetőséget
Google keresés
Google Térkép
Facebook
AI (chatGPT, Gemini, stb...)
Ismerős ajánlotta
Óvoda / iskola ajánlotta
Orvos / szakember ajánlotta
Korábban már jártam Önnél
Egyéb
Elolvastam és elfogadom az
adatkezelési tájékoztatóban
foglaltakat.
Please leave this field empty.
